Olay Bildirim Formu Döküman No: YÖN.FR.26
Yayın Tarihi: 13.08.2013
Revizyon tarihi: 02.09.2014
Revizyon No : 1
Sayfa No: 1
Olay Bildirimi Yapan Tarafından Doldurulacaktır.
Olaya Maruz Kalan Kişi   Olayın  
Adı ve Soyadı Tarihi :
Görevi : Saati :
Hasta ise :   Bildirim  
Protokol No : Tarihi :
Olayın Olduğu Birim: Saati :
OLAYIN TÜRÜ
Adli Sayılabilecek Olaylar Davranışsal Olaylar Tıbbi Cihaz Olaylar
Cihazın Adı :
Klinik Süreci Hataları Düşme Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar


Yaralanmaya Neden Olan Alet:
İğne Ucu Bistürü Lanset Tedavi Aletleti
Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas

Sıvının Cinsi
Kan Kusmuk Tükrük Tartar Diğer
Tıbbi Müdahele Gerektiren Olaylar Diğer Olaylar
 
Olayın Kısa Açıklaması ( Bildirimi Yapan Kişi Tarafından Açık Anlaşılabilir Bir Dilde Detaylı Olarak Doldurulmalıdır) :
VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 
AÇIKLAMA :
* Bildirim formunda yeralan " olayı anlatınız " bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması ise ihtiyaridir. (İsteğe bağlı )  
* Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olayla ilişkin bilgilere yer verilmelidir.
* Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
* Forma olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.
* Bildirim formları , kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilecektir.
* Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmayacaktır.
* Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmayacaktır.
* Kalite Yönetimi Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilmelidir.
* Olay , bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır.